автор: admin 8-02-2011, 14:28 просмотров: 5641

Хирургическое лечение ожирения

Отсутствие стойкого эффекта в лечении больных с морбидным ожирением терапевтическими методами и прогрессирование сопутствующих заболеваний послужило причиной поисков других методов лечения. Основной задачей хирургического лечения ожирения является снижение массы тела больного и, как следствие, улучшение клинического течения сопутствующих заболеваний. Хирургические методы лечения больных с морбидным ожирением, предусматривающие выполнение операции на органах пищеварительной системы называют бариатрическими (от слова baros). Раздел хирургии, включающий такие операции, называют бариатрической хирургией.
Пионером хирургического лечения больных с МО считают H.Kelly, который впервые в 1899 г. выполнил иссечение жировых скоплений подкожной клетчатки передней брюшной стенки у больного ожирением . Однако широкого распространения эта методика в те годы не получила. Вернулись к решению проблемы лечения больных с МО хирургическим путем только в 50-х годах XX века.
Хирургия МО развивалась в основном по двум направлениям, позволяющим эффективно снизить массу тела больного. Первое – уменьшение всасывающей поверхности тонкой кишки и создание условий для неудовлетворительного переваривания пищи и неполного всасывания (мальабсорбции). Такие оперативные вмешательства принято называть – мальабсорбтивными. Второе – уменьшение объема желудка и, как следствие, ограничение количества потребляемой пищи – гастроограничительные операции. Кроме того, существуют комбинированные методы лечения больных с МО: – билиопанкреатическое шунтирование, дистальное шунтирование желудка, которые объединяют принципы ограничительных и мальабсорбтивных методик.
В 1952 г. V.Henriksson в Швеции впервые в мире для лечения ожирения резецировал большую часть тонкой кишки трем женщинам . Операция привела к значительной потере массы тела, однако данный метод не нашел широкого распространения. В 1953 г. R.Varco из университета штата Миннесота выполнил первую операцию еюноилеошунтирования (ЕИШ) с целью снижения массы тела у больного с ожирением. В 1954 г. после длительных экспериментов на собаках А.Kremen и Y.Linner (США) выполнили операцию ЕИШ человеку для лечения ожирения .

Мальабсорбтивные операции:
-Билиопанкреатическое шунтирование

Гастроограничительные или гастрорестриктивные операци:
Уменьшение объема желудка лежит в основе ограничительных операций, применяемых для лечения больных с МО.
Основными принципами желудочной хирургии МО по мнению E.Mason являются: формирование в проксимальной части желудка маленького (объемом до 60 мл) желудочного резервуара с узким (10–12 мм) выходом из него.
К операциям ограничивающим объем желудка относится и операция бандажирования желудка (БЖ) или gastric banding, Продольная резекция желудка («Sleeve gastrectomy»)

Комбинированные операции:
Шунтирование желудка

автор: admin 7-09-2023, 12:52 просмотров: 486

Лапароскопічне дистальне шунтування шлунка з одним анастомозом, розроблену співробітниками інституту для лікування хворих з важкими формами ожиріння і супутніх метаболічних порушень в тому числі цукрового діабету ІІ типу.





























https://www.youtube.com/watch?v=pMOE6Ikyyz8
Лапароскопічне дистальне шунтування шлунка з одним анастомозом. А.С.Лаврик, А.Ю.Згонник та співавт., Патент № 116694, 2017
Техніка операції:
• Пересічення шлунка на межі тіла та антрального відділу 2 зарядами лінійного стаплеру
• Формуванння одного ізоперистальтичного стаплерного гастроентеро-анастомозу на відстані 250см від ілеоцекального кута

автор: admin 6-06-2016, 13:22 просмотров: 5114

В 1997 році Robert Rutledge виконує максимально спрощену лапароскопічну операцію, що згодом дістала назву міні-шунтування шлунку (mini-gastric bypass).
До основних технічних аспектів автор відніс наступне:
-доступ за допомогою 5 троакарів;
-шлунок пересікався на границі тіла і антральної частини;
-проксимальний резервуар шлунка формувався вздовж малої кривини за допомогою лінійних ендостеплерів на орогастральному зонді розміром 28-36 Fr;
-гастро-еюноанастомоз формували з використанням лінійного ендостеплера на задню стінку та дворядного ручного шва на передню стінку з петлею порожньої кишки на відстанні 180 - 200 см від зв’язки Трейца.

В 2001 році R. Rutledge публікує результати лікування 1274 хворих, яким було виконано міні-шунтування шлунка. Отримані результати виявились співставимими, а по декотрим показникам кращими чим при класичній операції шунтування шлунка (ШШ) за Ру.

Відомі також інші назви цієї операції: шунтування шлунка з одним анастомозом, omega loop gastric bypass чи loop gastric bypass.




Dr Rutledge
За 15 років виконав больше 6 000 MGB.
В світі виконано більше 40 000 MGB.

“These 15 year data confirm other studies showing that the MGB is comparable, and in some instances preferable, to more common procedures such as banding, RNY bypass and sleeve,” concluded Rutledge. “In spite of initial scepticism, MGB is a safe and effective procedure and can be easily revised, converted or reversed” (Bariatric News, 2013).







Перша операція МШШ в Україні виконана в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова в жовтні 2013 року.

Переваги мШШ:
Зменшений ризик недостатності швів в ділянці кута Гіса порівняно з Sleeve
Додатковий мальабсорбтивний ефект порівняно з Sleeve
Всі переваги класичного ШШ в мініінвазивній операції з 1 анастомозом

Операція міні шунтування шлунка (МШШ, MGB) дозволяє досягти позитивних результатів классичної операції шутнування шлунка (ШШ, gastric bypass), а також має ряд переваг за рахунок малоінвазивності, скоротити час перебування хворого в стаціонарі і отримати хороший косметичний ефект

(Згонник Андрій Юрійович, к.м.н.)

автор: admin 5-05-2015, 19:50 просмотров: 5284

Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка (Гастропликация)

Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка (Гастропликация), также известная как рукавная желудочная пликация или пликация желудка - это новая бариатрическая операция, которая становится все более популярной малотравматичной операцией среди пациентов, заинтересованных в хирургии потери веса путем желудочно-ограничительной операции.






Дословная расшифровка официальной медицинской терминологии может на самом деле объяснить весь процесс: лапароскопическая (с использованием лапароскопии), большой кривизны (часть желудка), и Пликация (складывание, образование складок) - складка большой кривизны части желудка с использованием лапароскопии.

Что такое Лапароскопия?
При помощи лапароскопии бариатрические хирурги могут получить доступ к внутренней части живота без необходимости в больших разрезах.
Через разрезы от 0,5 до 1,5 см в длину, специальные хирургические инструменты и видеокамера вводятся в брюшную полость для доступа к области хирургического вмешательства.
Потому что нет больших разрезов - сокращается время восстановления, и значительно уменьшается послеоперационная боль.


Пликация большой кривизны желудка VS Рукавная резекция желудка

Многие сравнивают эту операцию с популярной операцией рукавной (sleeve) резекцией желудка.
Основное различие заключается в том, что рукавная резекция желудка включает в себя удаление части желудка, в то время как пликация большой кривизны включает в себя только складку части желудка для достижения тех же результатов.

Пликация большой кривизны желудка VS Бандажирование желудка

Бандажирование желудка (или Lap Band) включает в себя желудочный бандаж, который размещается в верхней части живота. Этот бандаж подключен к порту под кожей на передней стенке живота для его регулировки путем пункции специальной иглой.
Пациентам после Пликации не придется беспокоиться о том, что в их организм имплантируется инородное тело, и нет необходимости в периодической регулировке.
Хотя бандажирование желудка считается еще меньше инвазивной операцией, некоторые пациенты могут быть весьма недовольны скоростью потери веса после бандажироания.

Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка. Методика операции.









Достижение желаемых результатов так же, как при других методах хирургии потери веса: ограничение потребления пищи и объема желудка за счет уменьшения его размера.
При операции хирург инвагинирует (складка внутрь) большую кривизну желудка и использует 2 ряда швов по краям складки, чтобы закрепить этот сгиб. Это уменьшает объём желудка без удаления его части, в отличие от рукавной (sleeve) резекции.

Средние цифры потери избытка веса (EWL) после гастропликации:
До 20% после первого месяца
До 32% после третьего месяца
До 48% после шестого месяца
До 60% после года
До 62% через год-полтора
До 65-70% после двух лет
В среднем за 5 лет - 55%

В первую неделю после операции 14-22% пациентов может беспокоить тошнота или рвота.

Для кого показана операция «Пликация желудка»?

Вы должны выбрать пликацию желудка если:
Вы имеете избыточный вес или страдаете ожирением, и вы хотите сбросить лишний вес.
Вы пробовали другие программы потери веса (упражнения, диеты, и т.д.) прежде, и они были безуспешными.
Вы хотите минимально инвазивную операцию без больших разрезов на животе.
Вы не хотите ничего имплантировать в брюшную полость.
Вы не хотите, чтобы часть вашего желудка, кишечника, или любой части вашего пищеварения удалялась навсегда.
Вы не хотите тратить много времени в больнице, и предпочитаете тратить меньше времени на восстановление, а поскорее вернуться к нормальной деятельности в течение недели или двух.

(Згонник Андрей Юрьевич, к.м.н.)

автор: admin 10-02-2011, 14:31 просмотров: 5765

Вертикальная гастропластика (ВГП)

Операция ВГП в настоящий момент является одной из самых популярных в хирургии МО. Первое сообщение о ВГП было сделано L.Tretbar и сотр. в 1976 г. Авторы предложили создавать вертикальный трубчатый проксимальный резервуар в области малой кривизны желудка. Но результаты операции оказались неудачными, ввиду неэффективного снижения массы тела, вследствие быстрого опорожнения сформированного резервуара. Такие результаты были обусловлены отсутствием ограничивающего кольца в выходном отделе желудочного резервуара.



Первая операция, проведенная E.Mason, открыла новый этап бариатрической хирургии – широкому применению гастрорестриктивных методик. За прошедшие после первой операции годы методики претерпели ряд модификаций и усовершенствований. Этот процесс поисков продолжается и в настоящее время. Гастрорестриктивные операции получили широкое развитие в различных странах, но наибольший опыт применения таких методов накоплен в США. Большинство авторов указывают на достаточно высокий процент повторных оперативных вмешательств (10–40%).

Возможные осложнения после вертикальной гастропластики
- прорезывание скобочного шва
- недостаточное снижение массы тела

автор: admin 26-01-2011, 06:20 просмотров: 5834

БПШ по Scopinaro

 Предложенная в 1979 г., после серии экспериментальных исследований на животных, хирургом из Генуи N.Scopinaro операция, названная автором «Biliopancreatic diversion», представила собой новую методику оперативного лечения больных с МО, предусматривающую выполнение резекции желудка с выключением из пищеварения желчи и панкреатических ферментов. Автор сообщил о первых 18-ти операциях БПШ, выполненным больным с МО. Среднее снижение массы тела в течение 6-ти мес после операции составила 24% от исходной, а через 12 мес – 34% . Наиболее распространенная, и ставшая уже классической, модификация БПШ включает: обязательную холецистэктомию, высокую резекцию желудка, с сохранением восходящей ветви левой желудочной артерии, отключение двенадцатиперстной кишки и формирование алиментарной петли тонкой кишки длиной 200 см, с включением билиопанкреатической петли на расстоянии 50 см проксимальнее баугиневой заслонки. Объем культи желудка при этом составляет 200–400 мл.

БПШ duodenal switch

Хорошие непосредственные и отдаленные результаты классической операции БПШ обусловили заинтересованность хирургов подобной методикой. В 1998 г. D.Hess  предложил выполнять операцию БПШ, сохраняя желудок. При этом способе не производится резекция желудка, а дистальная часть тонкой кишки анастомозируется с луковицей ДПК на 2 см дистальнее привратника. В дальнейшем операция заканчивается по описанной выше классической методике N.Scopinaro . Предложенная операция получила название БПШ с дуоденальным выключением или «заглушкой» (BPD «duodenal switch»). Результаты операции БПШ с дуоденальной заглушкой оказались удовлетворительными по эффективности снижения массы тела. Эффективность операции БПШ с дуоденальным выключением, по мнению ряда авторов, уступает методике БПШ с резекцией желудка, однако приводит к нормализации показателей гликемии у больных сахарным диабетом II типа. С целью уменьшения объема желудка при операции БПШ с дуоденальной заглушкой P.Marceua предложил выполнять продольную резекцию большой кривизны желудка. По мнению автора, такая методика позволяет уменьшить площадь кислотопродуцирующей зоны желудка и уменьшить его резервуарную функцию. Таким образом, желудок приобретает трубкообразную форму. Резекция большой кривизны желудка приводит к уменьшению числа обкладочных клеток и, как следствие, к снижению частоты послеоперационных пептических язв. В последние годы такая методика получила название «Sleeve gastrectomy» или продольная резекция желудка .

На основании клинического опыта применения операции получены результаты, свидетельствующие о том, что БПШ выгодно отличается среди всей группы бариатрических операций, несмотря на то что, по-существу, является сравнительно сложным реконструктивным вмешательством. Экстраординарное снижение массы тела в отдаленные строки до 70–80% от исходной, адекватная коррекция всего спектра показателей липидного обмена и глюкозы крови позволило считать БПШ с резекцией желудка наиболее эффективнной баририатрической операцией .

Возможные осложнения после билиопанкреатического шунтирования
 - пептическая язва в области дуодено илеального анастомоза
 - несостоятельность культи 12-перстной кишки
 -витаминная недостаточность -белковая недостаточность
 -синдром мальабсорбции

Операция билиопанкреатического шунтирование позволяет добиться потери до 70-80% избыточной массы тела.

 

автор: admin 26-01-2011, 06:11 просмотров: 8194

Шунтирование желудка

          В 1966 г. E.Mason и C.Ito впервые выполнили операцию гастрошунтирования для лечения больных с МО. Операция была аналогична субтотальной резекции желудка, но без удаления дистальной части. Объем функционирующей части желудка составлял 10% (100–150 мл). Однако в послеоперационном периоде у больных развивались гастрит, эзофагит, обусловленные забросом желчи в желудок. Кроме того, операция оказалась неэффективной из-за недостаточной потери массы тела и высокой послеоперационной летальности .

В 1971 г. E.Mason упрощает методику шунтирования желудка, рассекая желудок частично от малой до большой кривизны, оставляя лишь узкий канал вдоль последней. Данная модификация обеспечивала заполнение небольшого верхнего сегмента желудка и медленное прохождение пищи в дистальные его отделы по узкому каналу. Однако, после первых 6 мес, масса тела стабилизировалась и больные теряли не больше, чем после первого варианта операции E.Mason.

J.F.Alden упростил ее выполнение, использовав сшивающие аппараты – стаплеры. При этом желудок не рассекали, а накладывали узкий (1–2см) впередиободочный гастро-энтероанастомоз вблизи кардиального сфинктера по большой кривизне.
По-настоящему, широкое распространение операция ШЖ получила в начале 80-х годов, после широкого внедрения стаплеров, что значительно сокращало время и технически облегчало выполнение операции. На основании клинического опыта получены результаты, позволяющие авторам считать, что ШЖ является золотым стандартом в хирургическом лечении больных с суперожирением.
 В 1980 г. J.Torres и C.Oca впервые формируют вертикально расположенный проксимальный резервуар желудка при операции ШЖ. При этом желудок прошивался в субкардиальном отделе линейным сшивающим аппаратом TA–90 (ТА–55) в косом направлении от малой кривизны к углу Гиса. Объем формируемого проксимального желудочного резервуара составлял около 35 мл. На переднюю стенку желудка накладывали ГЭА циркулярным стаплером ILS (EEA) диаметром 21–25 мм, либо ручным способом – двухрядным швом. Двенадцатиперстная кишка включалась в пищеварение по Ру на расстоянии 60 см от гастроэнтероанастомоза. Операция позволяла достигнуть хорошего снижения массы тела. Методика, предложенная авторами, становится популярной в США и находит много сторонников и в настоящее время .По мере накопления опыта в выполнении операции ШЖ по Torres-Oca, одним из ведущих осложнений была реканализация скобочного шва, приводившая к прибавке массы тела.
Для профилактики реканализации, в 1989–1991 г. R.Capella предлагает полностью рассекать желудок. Операция получила название вертикальной бандажированной гастропластики с шунтированием желудка. Операция предусматривает формирование вертикально расположенной, удлиненной культи желудка (как при методике ВГП) с полным разобщением желудка путем его рассечения линейным аппаратом. ГЭА формировали ручным способом и на 2 см проксимальнее него накладывали силиконовое кольцо или ленту из полипропиленовой сетки на сформированный проксимальный резервуар желудка.

В 1991 г. M.Fobi предлагает собственную методику операции ШЖ с полным его рассечением. Операция заключается в полном рассечении желудка в субкардиальном отделе с помощью линейного стаплера аналогично методике R.Capella. Между рассеченными частями желудка располагается петля тощей кишки, используемая для гастроэнтероанастомоза. Силиконовое кольцо накладывается на 2 см проксимальнее гастроэнтероанастомоза.

Таким образом, ШЖ включает в себя особенности гастро-рестрективной операции с формированием малого по объему верхнего резервуара, узкого ГЭА и щадящей мальабсорбтивной процедуры. В классическом варианте предполагает пересечение тонкой кишки на 15–20 см дистальнее связки Трейтца, по типу операции Ру.

Несмотря на существенную потерю массы тела после операции ШЖ, выключение из пассажа пищи большей части желудка, 12- перстной кишки и начального отдела тонкой кишки служат предпосылкой для развития отдаленных осложнений и метаболических нарушений ( возникновении пептических язв, железодефицитной анемии, выраженного демпинг-синдрома, остеопороза).

Возможные осложнения после шунтирования желудка

- пептическая язва гастроэнтероанастомоза

-демпинг – синдром

-минеральная и витаминная недостаточность

автор: admin 26-01-2011, 06:07 просмотров: 6107

Продольная (трубчатая, sleeve) резекция желудка в последние годы становится одним из популярных методов хирургического лечения. Позволяет уменьшить резервуарную функцию желудка. Является составной частью операции билио-панкреатического шунтирования в модификации Hess – Marceua.

В качестве самостоятельной операции применяется с начала 2000 годов. Такая методика позволяет уменьшить резервуарную функцию желудка с удалением дна желудка- места выработки гормона голода - грелина.

Позволяет добиться у большинства больных положительных результатов, без применения сложных диет. Отдаленные результаты операции изучаются в различных клиниках мира.

Может выполняться как открытым так и лапароскопическим методом.

Возможные осложнения продольной резекции желудка
 -Несостоятельность скобочного шва 
 -Кровотечение в просвет желудка
 -Недостаточное снижение массы тела

При недостаточной потере массы тела и переходе на жидкую высококалорийную пищу, возможно применения второго этапа - билиопанкреатического шунтирования.

автор: admin 18-01-2011, 06:14 просмотров: 6712

К операциям ограничивающим объем желудка относится и операция бандажирования желудка (БЖ) или gastric banding. В 1978 г. для лечения больных с МО L.Wilkinson и O.Peloso была предложена операция "перевязки" желудка путем наложения манжеты. Операция привлекательна технической простотой выполнения и сохранением целостности желудка. Идея разработки и внедрения регулируемой манжеты принадлежит L.Kuzmak, который в 1986 году предложил манжету из силикона оригинальной конструкции. Манжета имела внутри полость и соединялась со специальным портом, составляя замкнутую систему. Порт устанавливали под кожей и фиксировали к апоневрозу прямой мышцы живота. Такая методика позволяла путем введения жидкости в систему через порт регулировать диаметр соустья. На протяжении 4-х лет (1986–1990 г). Возможные осложнения после бандажирования желудка - Синдром соскальзывания манжеты (slippage syndrome) возникает вследствие миграции последней в дистальном направлении вследствие ее недостаточной фиксации к желудочной стенке или при приеме больших количеств пищи. По данным различных авторов частота подобного осложнения колеблется в пределах 1,5–8,0%. При этом возникает нарушение эвакуации из проксимального желудочного резервуара. Лечение такого осложнения – хирургическое, и заключается в перемещении или удалении манжеты . - Миграция или пролапс манжеты в полость желудка. Такое осложнение большинство авторов объясняют эрозией и некрозом стенки желудка в области манжеты. Частота подобного осложнения составляет 0,6–5%. Ведущим в клинической симптоматике является болевой синдром, субфебрильная температура и прибавка массы тела. При этом пациенты отмечают возобновление приема больших количеств пищи. Такое осложнение требует выполнения повторной операции с удалением манжеты-Осложнения связанные с портом, требующие его замены Наиболее стремительное снижение массы тела происходит в первые 6-8 месяцев после операции. Операция бандажирования желудка позволяет добиться потери до 50-60% избыточной массы тела.

автор: admin 18-01-2011, 06:04 просмотров: 5151

Малоинвазивный метод лечения ожирения, относится к гастроограничительным (гастрорестриктивным) методикам. Основан на уменьшении объема желудка за cчет введения в его полость инородного тела – баллона заполненного жидкостью( до 700 мл.). Баллон устанавливается под контролем эндоскопа на срок до 6 мес. Может использоваться в качестве самостоятельного метода при начальных формах ожирения либо с целью подготовки к бариатрической операции.

Позволяет добиться снижения массы тела на 10-15 кг, а у некоторых пациентов до 20-30 кг.